Нейросоц.ру (бета-версия)

Алкогольный делирий. Руководство пользователя.

Белая горячка, она же delirium tremens (трясущееся помрачение буквально), она же алкогольный делирий. Вернее, синдром отмены алкоголя с делирием, если совсем правильно говорить. Можно просто белка. По обилию бытовых синонимов у этого достаточно специфического психотического расстройства уже можно судить о известности его в народе. Самый известный, самый популярный и самый частый из всех алкогольных психозов. Можно сказать, король (или королева?) алкогольных психозов. Хотя на самом деле, термин «алкогольный психоз» не совсем корректен, его используют в силу устоявшейся традиции. Правильнее говорить «металкогольный психоз» и скоро вы узнаете почему.

Насчет алкогольного делирия существует масса заблуждений. По-моему, даже насчет шизофреников столько нет. Поэтому, если вы хотите пережить белую горячку, просто напиться не поможет. Сильно напиться тоже не поможет. Необходимо соблюсти для этого целый ряд формальностей. Следует знать, что алкогольный делирий бывает
1. Только у алкоголиков.
2. Только после запоя
3. Только у трезвого человека.

Психоз этот развивается исключительно на фоне характерных изменений, происходящих с больным алкоголизмом, причем алкоголизм этот должен быть второй уже стадии (из 3х возможных). Собственно, сам факт развития алкогольного делирия это однозначный повод ставить 2ю степень алкоголизма, т.е стадию физической зависимости, когда уже не просто тяга к алкоголю и неспособность без этого жить, но когда организм уже зависит от спиртного физически. И как простое и очевидное следствие этой физической зависимости- формируется похмельный синдром (синдром отмены алкоголя, если правильно). Надо при этом сказать, что похмелье алкоголика и ваше похмелье-это две большие разницы (я при этом исхожу конечно из молчаливого предположения, что сейчас меня читают люди, не страдающие этим недугом). Похмелье алкоголика это абстиненция, ваше похмелье это постинтоксикация. Т.е. когда здоровому человеку с утра плохо и хочется умереть, это так происходит метаболизм токсина, который к вам в организм вечером попал. Там много чего происходит, в частности этиловый спирт метаболизируется до ацетальдегида. В таком состоянии новую порцию токсина вы получить вряд ли захотите, о чем вы и так прекрасно знаете, если хоть раз с бодуна видели водку. Состояние это неприятное, но недолгое, и к обеду обычно проходит, если вы совсем уж что-то мрачное не пили. У алкоголика же не какой-то там банальный бодун. У алкоголика синдром отмены алкоголя, и продукты метаболизма алкоголя в крови это не самая большая неприятность. Самая большая неприятность- что организм страдает от отсутствия этилового спирта в крови, и единственный способ облегчить состояние- выпить еще, в то время как вы, если попробуете выпить, блеванете. Сопровождается это состояние нарушением всего что только можно и длится оно несколько дней, до недели. Выглядет это так.

pH крови смещается в сторону закисления (за счет образования уксуса из спирта). Кровь теряет ионы и микроэлементы, в первую очередь калий, натрий, кальций и магний. Осмотическое давление крови падает, т.е. вода уходит из кровотока в ткани. От этого а)кровь загустевает, б)ткани отекают. Поэтому слизистые сохнут («сушняк во рту», в курсе, да?), ткани же, наоборот, отечные (лицо опухшее, например). От затекания тканей также бледность и гипергидроз (потливость, при развернутой абстинухе с человека льет ручьем, при том что язык- как наждачная терка сухой). В следствии загустевания крови происходит резкое повышения нагрузки на сердце, которому и так нелегко, потому что калия нет, и от этого страдает проводящая система сердца- и как следствие,- нарушения ритма. Сердце бьется неровно и с натугой. Давление скачет, отчего головные боли. Из-за прямого токсического поражения происходит массовая гибель и распад клеток печени (гепатоцитов) и поджелудочной, содержимое их вываливается опять же в кровь. Т.е. ко всему добавляется и токсический гепатит&панкреатит. Разумеется, ни о какой нормальной работе пищеварительной системы в таких обстоятельствах речи быть не может, поэтому не пить, не есть человек не в состоянии, его сразу выворачивает. Ну, и плюс к тому поражение периферической нервной системы, поэтому трясет всего и ноги немеют и отнимаются.

Дополнительный прием алкоголя дает новое опьянение, которое перекрывает собой последствия опьянения предыдущего. Чтобы избежать описанной выше гаммы переживаний, человеку достаточно быть все время нетрезвым, поскольку когда он трезвеет, то тут же все опять все начинается. Организм наш- штука живучая невероятно, так что хватает его надолго. Так получается запой, когда человек пьет день за днем не с целью уже получить удовольствие от опьянения, а потому что остановиться он не может. Как только остановился, тебя тут же настигает наказание за все дни запоя. Причем чем дольше пьешь, тем возмездие тяжелее. Как следствие, чем дольше пьешь, тем труднее остановиться. В итоге, через неделю-другую, по разному бывает, даже до нескольких месяцев, поскольку компенсаторные способности организма хотя и колоссальны, но не безграничны, наступает полное истощение резервных возможностей. Это называется самопроизвольный обрыв запоя. Пить человек дальше уже не может, даже если и хочет, даже если и пытается. Похмеляться он физически не в состоянии. Вливает в себя сто грамм- его тут же выворачивает, вливает в себя сто грамм- его тут же выворачивает. Все, типа приехали. И начинается абстинентный синдром.
Я говорил уже про отек тканей, поминал опухшую физиономию. Но это дефект скорее эстетический. А вот что хуже, так это что мозг также затекает. И в отличие от ног или лица, отекающему мозгу особо деваться некуда, потому что он со всех сторон окружен черепными костями. Голова получается как скороварка. Происходит механическое сдавление мозговой ткани. В комлексе с прямым токсическим поражением и нарушениями в нейрохимии мозга мы получаем следствие- острую алкогольную энцефалопатию (поражение мозга)

Вот мы и добрались до самого вкусного, до нейрохимии. Дело в том, что у алкоголика извращен синтез и метаболизм дофамина,- довольно важного в работе мозга нейромедиатора. Как абсолютно справедливо указывал tsura_tse_tse, дофамин- сильнейший возбуждающий и стимулирующий медиатор, предшественник всех катехоламинов (адреналина, например). В абстиненции его концентрация в нейронах (вернее, в межнейрональных щелях) увеличивается в десятки раз. По действию своему это как хлестать издыхающую от измождения лошадь. По эффекту это как короткое замыкание в голове. В патологическом механизме развития алкогольного делирия это играет важнейшую роль.

Так выглядит обычная, банальная, неосложненная абстиненция. А теперь я расскажу о действительно неприятных вещах. После запоя, на фоне отрыва у человека появляются и постепенно нарастают психические нарушения. Спать он не может, есть он не может, пить он не может. Хреново ему необычайно. И обычно на 2й-3й день такой жизни мозги вылетают. Начинается все постепенно. Вначале появляется тревожность, беспричинный страх, человек сам объяснить его природу не может, боится и все, включает весь свет в доме, телевизор, радио, etc. В целом, поскольку общее состояние человека тяжкое и безрадостное, эмоциональная неустойчивость, боязливость сопровождает и обычную абстиненцию, это еще не признак психоза. Затем, в вечернее и ночное время, чаще при засыпании появляются какие-то элементарные галлюцинации. Тени по углам шевелятся, рисунок на обоях движется, нитки, паутина в воздухе, простейшие звуки- шорохи, всхлипы, скрип половиц, будто кто-то ходит по комнате. Так начинается делирий. Первое время днем это все дело отступает и пропадает, это называется люцидное окно. В моменты просветления человек еще может сам добежать до больницы. При развернутом делирии, галлюцинации эти уже преследуют человека постоянно. Видения яркие, красивые, эффектные, сценоподобные. Неотличимые от реальности, притом что краем сознания больной даже может понимать, что не может быть такого, но ведь вот оно! вот!. В общем, было бы все здорово, вот только они (галлюцинации эти) почти всегда имеют пугающий характер, по причинам, которые должны быть вам уже очевидны. Что именно спродуцирует взбесившийся разум,- у каждого индивидуально, но обычно укладывается в мировосприятие человека. В классическом случае, - небольшие зооморфные подвижные видения. Как в народе говорится, «чертей гоняет». Хотя сейчас старых добрых чертиков почти не осталось, не верят в них люди, пропали из общественного бессознания. А мелких зеленых человекообразных уродцев, наоборот, полным-полно. Также и гигантских пауков или крыс. Особенно, помнится, меня порадовал один мужик, к кторому приходила крыса размером с собаку с лицом тещи и поносила его страшными словами как пьяницу и тунеядца, которого убить мало. Вот думаю, взбулькнуло как у человека. Вот. Дальше-больше. Галлюцинации получают размах и причудливость. В окно лезут мертвецы. Бандиты в доме, трупы на полу. Отовсюду льется, взрывается. Человек в страхе хватает топор, выбегает на улицу. Там чеченцы, омоновцы, солдаты, все стреляют, дома заваливаются набок, повсюду трупы, части тел. Человек кричит, топором машет, убегает, его преследуют. За спиной крики, стой стрелять будем все равно догоним и убьем. С неба льет кровавый дождь, лужи крови, человек забегает за мусорный бак, а там-полная мусорка покромсанных тел. Человек бежит дальше, из земли лезут руки, хватают его, хотят повалить…

Это был типовой достаточно случай, просто для примеру привел самого последнего, которого принимал недавно. Поскольку голый вопящий и размахивающий топором в воздухе мужик создает вокруг себя нездоровый ажиотаж у простых прохожих и навязчивое любопытство у сотрудников милиции, далеко он как понимаете не убежит. или вот еще был случай или вот По отдельности это все занятно, но когда таких по 5 штук в день, приедается. Скукотища. Или вот. Один дядка, кроме того что алкоголик, работал мелким жуликом, сидел многократно. Соответственно, с милицией имел отношения непростые. И в белой горячке увидел он дома милиционеров, которые сказали ему, что сейчас его будут насиловать, а потом убивать. Дядька схватил что попало, а попало ему в руки палка от швабры и начал от этих «милиционеров» отбиваться. Но против галлюцинаций это плохо помогает, против галлюцинаций галоперидол хорошо помогает, а палка-ни фига. Палка сквозь них проходила, и менты засмеялись и сказали дядьке, что это у них есть спецкостюмы такие, с невидимостью и прозрачностью. Тогда дядька побежал на улицу, поискать какого-нибудь мента без спецкостюма. Нашел конечно, делов-то. Представьте себе картину, стоит усиленный наряд (тогда кажется где-то что-то опять рванули, поэтому менты ходили с автоматами и в бронежилетах). Короче, стоят такие, курят, никого не трогают, чувствуют себя в полной безопасности и вообще, хозяевами положения. Тут из-за угла выбегает какой-то чел с палкой и давай их лупить! Со шваброй против четырех автоматчиков. Они так офигели, что несколько секунд не сопротивлялись даже, просто тупо на него смотрели, он за это время успел одного хорошенько приложить. Не пристрелили. Молодцы. По голове дали и в больницу привезли. То есть когда у человека делирий, это очень заметно обычно окружающим, я к чему веду. Большинство делирантов в итоге оказывается в больнице. Для нас это интересно чем? Что это простой и объективный критерий, позволяющий судить о распространенности алкоголизма вообще. Поскольку известна частота развития психотического расстройства (у 10-12% алкоголиков запои исходят в делирий), и известно количество делириев, можно вычислить общее количество алкоголиков. Можете не считать, я и так скажу.
Много. Реально много.

Подводя итог. Для организации делириозного помрачения сознания мало просто пить. Надо сначала заработать алкогольную болезнь, т.е. чтобы произошло извращение метаболизма нейромедиаторов, чтобы произошли изменения в синтезе алкогольрасщепляющих ферментов (в первую очередь, алкогольдегидрогеназы). Для этого надо пить долго, лет 5 минимум. Потом, надо, чтобы был долгий, тяжелый запой, завершившийся полным истощением организма. И наконец, надо после запоя не пить несколько дней (2-4 дня в 80% случаев). И только тогда ваша голова сломается. Только у алкоголиков. Только у запойных алкоголиков. Только у трезвых запойных алкоголиков.
Ну и напоследок немного статистики.

Как я уже говорил, частота делириев показатель объективный, поддающийся учету и дающий повод судить об истинном положении дел с алкоголизмом. Так, например, после горбачевской антиалкогольной кампании, несмотря на всю ее глупость, число алкогольных психозов уменьшилось в 4 раза. Потом, правда, обратно выросло так же быстро. Но в любом случае, пока жив был СССР, алкоголизм еще держался в рамках приличия, несмотря (а вернее потому что) это было объявлено проблемой всесоюзного значения. Я смотрел статистику у нас по городу, до 92го года было по 100, максимум 150 психозов в год. В 92-93 рвануло. Помните наверно, что тогда происходило, радости свободного рынка, молодая российская демократия, спирт рояль, все дела. С 93 по 2000й число психозов увеличивалось в 2-3 раза ежегодно. То есть росло по экспоненте. Веселые были времена, да. И за 10 неполных лет выросло более чем в 10 раз. С 120 примерно в 91м. До 2000 сейчас. Причем пик роста до конца 90х. Потом положение стабилизировалось, и последние лет 5 число психозов практически не растет. Они молодеют, они тяжелеют, но в абсолютных единицах число их остается стабильным. Объясняется это тем, что на сегодня в нашем обществе число больных алкоголизмом уперлось в верхний биологический предел. В популяции есть предельный процент людей, которые в принципе могут стать алкоголиками. Это около 15%. На сегодня все кто могут стать алкоголиками, - становятся алкоголиками, большее количество народу не может спиваться в силу биологических причин. Есть и нижняя граница, 2-3%, и чего бы вы с обществом не делали, как бы с пьянством не боролись, все равно какой-то процент населения будет у вас спиваться. Между этими 2% и 15% и находится разница между пьянством советских времен и пьянством нынешним.

Соответственно и число делириев уже не растет и расти не может, потому что некуда. Все выросло уже.

Так что хуже не будет.
На этой оптимистичной ноте позвольте завершить дозволенные речи
Ваше здоровье.

Оригинал на http://stelazin.livejournal.com/36218.html

О клинико-биологических корреляциях при алкоголизме

Опубликовано в "Независимый Психиатрический Журнал" за II кв. 2003.

Представляет собой транскрипт лекции от 2002 года. К сожалению, автор (А. Ю. Магалиф) более претенциозен, чем компетентен. Начиная прямо с названия (большинство корреляций он вообще не приводит, а из оставшихся -- по чайной ложке). А уж назвать факмакокинетику ф-динамикой, это уже вообще...

В объяснении механизма "наркозического" действия алкоголя автор использует опровергнутую гипотезу разжижения (Metcalfe, Seeman, Burgen, Molec. Pharm., 1968, v.4, p.87). Отсюда же беспочвенное утверждение, что будто-бы "Сопротивляясь алкогольной интоксикации, организм якобы укрепляет мембрану нейрона с помощью увеличения содержания в ней холестерина и изменением структуры фосфолипидного слоя. В результате, якобы разжижение мембраны сменяется ригидностью, прежние дозы этанола не могут якобы <включить> нейрон" (надо заметить, что, независимо от механизма, действие липотропных ядов реализуется через блокаду ионных каналов).

Впрочем, достоверное решение этой проблемы пока не известно и нам. Наиболее правдоподобна (на конец 80-х) "сорбционная" гипотеза (Franks, Lieb, -- Nature, 1982, v.300, p.487; ibid. 1984, v.310, p.599), дальнейшие данные стоит поискать. Но хватит ругать автора. Кое-что занимательное он нам-таки говорит:

Например: "Уже давно замечено, что высокотолерантная к алкоголю группа является основным поставщиком больных алкоголизмом". Я это понимаю так, что высокая сопротивляемость токсическим эффектам спирта дает возможность развернуться его нейронным эффектам. К сожалению, обратного развития здесь не получится: повышая токсические эффекты (даже тетурамом) не выходит развившийся алкоголизм загнать обратно. Не говоря уже про <алкогольную доминанту> (психическую зависимость). Надо дальше думать, то есть...

Далее: "Радикальное изменение в клинике алкогольной зависимости возникает при достижении постоянного употребления >= 200г этанола в сутки".
Именно с этой суточной дозы начинаются особенно драматические события болезни: появляются стойкая утрата дозового и ситуационного контроля, изменённые формы опьянения - амнезия, агрессия, поступки с искажённой мотивацией и пр.
На этой же дозе формируется абстинентный синдром и переход во вторую стадию болезни.

И, главное: "Очень важно, что при достижении хронической дозировки от 200г и выше человек навсегда утрачивает возможность стабильно употреблять меньшие дозы алкоголя."
Так что, может быть, мой психиатор был не так уж неправ, -- если это у них не общепрофессиональное убеждение...

Оказывается, что "механизм Алкогольного Абстинентного Синдрома (ААС) детально изучался, однако ни одна из существующих теорий не может его полностью объяснить", во как! Особенно загадочно выглядит мгновенный терапевтический эффект небольших доз этанола.
Тем не менее, при ААС, оказывается помогают дофаминоблокаторы и янтарная кислота. Интересно -- как?

Рассуждения про два типа и три подтипа запоев, весьма информативные, для нас неактуальны. Пассаж про "абстинентный синдром при гашишизме" смешон. Третья стадия, -- это вообще труба, конечно. Кстати, "наиболее специфичным признаком её является резкое снижение ферментной толерантности", -- тоже не в тему, но небесполезно знать.

Наконец, главный пассаж: "По нашим наблюдениям около 40% всех рецидивов в первый год терапевтической ремиссии возникают с интервалами, кратными приблизительно трём месяцам. Влечение к алкоголю при этом носит компульсивный характер." Ну, это даже никакая ни с чем не корреляция. Не надо так пыжиться. Это -- просто клиническое наблюдение, и надо его обдумывать.
Опять же, я не разделяю пессимизм автора. Ну, накидали ему специалисты предположений. Ну, сам он их, клинически, проверить не может. Но такая важная зависимость, если она подтвердится, несомненно будет расследована.

Еще мне показались интересными два важных механизма индукции алкоголизма:
1. "В настоящее время в связи с социальными переменами и постоянными психологическими нагрузками большую популярность получило практически ежевечернее употребление крепких и слабоалкогольных напитков в количестве 80-120г спирта (в выходные дни эта доза может повышаться). Этиловый спирт, оказывая положительный седативный эффект, одновременно сильно воздействует на структуру ночного сна." -- следует пассаж о важности сна -- "Результатом этого является снижение работоспособности, быстрая астенизация с нарушением внимания, раздражительностью и, как следствие, повторное употребление алкоголя в качестве универсального, но патологического адаптогена."

   Вот я и думаю: а не найдется ли каких-то средств против такого нарушения сна? Или, может быть, стоит поискать непатологических адаптогенов каких-то? Вот и будет первый шаг к антиводке =)

2. "Кроме того, регулярное употребление алкоголя как седативного средства для пресловутого <снятия стресса> неуклонно подавляет естественную устойчивость к эмоциональным и физическим нагрузкам. Это, в свою очередь, приводит к значительному снижению порога эмоционального реагирования и продолжению злоупотребления алкоголем" снова в качестве адаптогена.

   И снова думаю: а не поискать-ли средств, стимулирующих естественную устойчивость? Вообще-то, профилактика всегда выгоднее, как известно.

По препаратам:

КАМПРАЛ: По некоторым литературным данным можно судить о том, что ремиссия после окончании лечения акампросатом сохраняется продолжительное время [6].

Ну и еще, по мелочи:

 
Литература:
6. С.И. Головко, С.Ю. Зефиров, А.И. Головко, Л.С. Шпиленя, Ю.А. Некрасов. /Акампросат - новое лекарственное средство для лечения алкоголизма. (Обзор). //Экспериментальная и клиническая фармакология. - 2000. - №3. - с.70-73.

о, блин! опять забыл сам текст. Поправляюсь:

Опубликовано в хохляцком Еженедельнике "Аптека", в номере 33(504) от 29.08.2005

Является "обзором" (кратким изложением) статьи Дэна Московитца (Dan Moscowitz (или Moskowitz)) "Sober realities for alcoholism" ("Трезвые реалии алкоголизма") из журнала "Scrip Magazine". Журнал бумажный, в сетях текста статьи нет (а только несколько комментариев). Автор (Елена Барсукова), очевидным образом не ориентируется в материале, повторяя за америкосным журналистом бредовые измышления типа "несколько десятилетий назад бороться с депрессией людям помогала лишь 'сила духа' и психотерапия". (Достаточно открыть М.Д.Машковского, чтобы понять, что по крайней мере в течение последних 50-ти лет это уже не так...) Достаточно бредово звучит для меня и применение тетурама (дисульфирама) в терапии кокаинизма. "Где имение, а где -- вода", спрашивается?

С.И.,

я вот сегодня зашел к своему приятелю-психиатру и расспросил его о предмете (давно собирался сделать). Он сказал, что,

Примо, конечно логичнее обращаться к наркологам: это их хлеб (ну что-ж, вскоре зайду);

Секундо, он согласен с ААА: сколько бы алкаш не был в 'ремиссии' ("завязке"), стОит ему выпить, -- и он сорвется в запой (если он был запойным! вот это я прояснил...) как если бы никакого перерыва и не было;

Терцио, он говорит, что если достанет сил выдержать годы воздержания, то вполне возможно обратное развитие личности (в плане изменений, вызванных АЗ);

Кватро, он считает, что возврат, как Вы говорите, "к прежнему режиму потребления спирта" для алкоголика невозможен;

Квинто, обратите внимание: он говорит, что в плане терапии (я с удивлением упомянул пресловутый налоксон) помогают всевозможные вещи, смотрите: кому-то помогает лечение бессоницей, кому-то -- продолжительным сном. Бывает, что очень помогает голодание. Очень помогает, как правило, тяжелый физический труд, -- меняется биохимия моз-га! =) Так что, не счесть алмазов... Увы, но они не универсальны...

А в общем, он согласен с ААА: алкоголизм неизлечим. Возможна только длительная ремиссия: так называется положение вещей, когда человек не пьет. Довольно грустно, но не забывайте, что любой "про", как правило, хорошо знает, чему его научили; а если его не учили критически воспринимать всякие факты-и-теории (довольно малоперспективное занятие для практикующего врача), то его взгляды просто отражают учебники-и-преподавателей, с поправкой на личный опыт, но психиатрия, -- одна из областей, где большинство довольно быстро научается отключаться от повседневного опыта ,)))

UPD: забыл один забавный пассаж. Зашел разговор об лекарствах. Доктор выразил тотальное недоверие. Я ему (ничтоже сумяшеся) говорю: ну, ха-ха, при желании, -- если хватит решимости ежеутрене пить таблетку тетурама, -- не очень-то попьянствуешь! -- Ну, что Вы, -- отвечает, -- эта тварь спобона на все! Настоящего алкоголика это ни в коем случе не остановит! -- Да что Вы? И мерзейшие ощущения? И риск, простите, подохнуть? -- Ха-ха! Ни в малейшей мере!

Так что, в разочарованию с тетурамом я был готов. Тем более, там может оказаться та-ж пакость, что с налтрексоном: "нарушение режима", а проще говоря, 'испытуемые' просто перестают его хавать =( Тем более, отмечены "лучшие рез-ты при приеме препарата под непосредственным наблюдением врача" (26. Chick J, Gough K, Falkowski W, et al. Disulfiram treatment of alcoholism. Br J Psychiatry 1992; v161 p84) /UPD

С уважекнием и проч.